Cartella clinica di un familiare deceduto: chi può chiederla e in quanto tempo

La cartella clinica di una persona deceduta può essere chiesta da chi ha un interesse proprio, da chi agisce come mandatario e da chi si muove per ragioni familiari meritevoli di protezione (art. 2-terdecies del Codice privacy). La struttura ha sette giorni per consegnarla e un massimo di trenta per le integrazioni (art. 4 co. 2 della legge 24/2017). Chiederla non impegna a fare causa.

Chi può chiedere la cartella clinica dopo la morte del paziente

Il paziente è morto, ma i suoi dati sanitari non diventano di nessuno. Restano protetti, e la legge indica con precisione chi può accedervi.

La norma è l’art. 2-terdecies del Codice in materia di protezione dei dati personali (d.lgs. 196/2003). I diritti previsti dagli articoli da 15 a 22 del Regolamento (UE) 2016/679, fra cui il diritto di ottenere copia dei dati, riferiti a una persona deceduta possono essere esercitati da tre categorie di soggetti:

1. Chi ha un interesse proprio. È il caso dei familiari che vogliono verificare se l’assistenza ricevuta sia stata corretta: l’interesse è loro, non del defunto.
2. Chi agisce a tutela dell’interessato in qualità di suo mandatario.
3. Chi agisce per ragioni familiari meritevoli di protezione.

La terza categoria è la più ampia ed è quella in cui rientra la gran parte delle richieste. Attenzione a un equivoco che ricorre spesso: non serve essere eredi per ottenere la documentazione. La qualità di erede semplifica la pratica e alcune direzioni sanitarie la chiedono per prassi, ma la norma parla di ragioni familiari, non di successione.

La dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà si fa ai sensi dell’art. 47 del d.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445: è un modulo che si compila e si firma, non un atto da fare dal notaio, e la struttura non può pretendere altro al suo posto.

Se vi state chiedendo se il vostro grado di parentela vi legittimi anche a chiedere il risarcimento, sono due questioni distinte. La prima è l’accesso ai documenti, la seconda è la titolarità dell’azione, ed è spiegata nella guida su chi può chiedere il risarcimento e a che titolo.

Che cosa chiedere, oltre alla «cartella clinica»

È il punto in cui si perde più terreno, e si perde all’inizio. Chi scrive «chiedo copia della cartella clinica» riceve la cartella clinica, cioè il fascicolo del ricovero, e nient’altro. Manca quasi sempre buona parte di ciò che serve a un medico legale per capire che cosa è successo.

L’elenco da mettere per iscritto, voce per voce:

• La cartella clinica completa di tutti i ricoveri, non solo dell’ultimo, compresi i passaggi in altri reparti e i trasferimenti fra strutture.
• Il diario clinico e il diario infermieristico. Il secondo viene omesso con regolarità ed è spesso il più utile: registra le ore, i parametri e le segnalazioni, cioè la cronologia reale delle ultime giornate.
• I verbali di pronto soccorso, compresi gli accessi precedenti al ricovero.
• I verbali operatori e il registro operatorio, con l’indicazione nominativa degli operatori presenti.
• Le schede di terapia e le schede di somministrazione dei farmaci.
• I referti di laboratorio, di anatomia patologica e di ogni esame eseguito.
• La documentazione radiologica su supporto (TAC, risonanze, radiografie), non il solo referto: le immagini vanno rilette, e vanno rilette da un consulente di parte.
• I tracciati strumentali: elettrocardiogrammi, cardiotocografici, monitoraggi.
• I moduli di consenso informato firmati, insieme alla documentazione informativa che è stata consegnata al paziente.
• La cartella anestesiologica, se c’è stato un intervento.
• La scheda di dimissione ospedaliera e la lettera di dimissione.
• Il verbale di riscontro diagnostico o di autopsia, se eseguito, e la scheda di morte.

Il riscontro diagnostico è disciplinato dalla legge 15 febbraio 1961 n. 83. Se non è stato eseguito e la morte è recente, è una decisione da assumere nelle prime ore e non nei giorni successivi: dopo l’inumazione l’accertamento diventa molto più complesso.

Chiedete sempre copia conforme all’originale. Costa qualche euro in più e serve a una cosa sola, ma decisiva: in giudizio una fotocopia semplice può essere disconosciuta, una copia conforme no.

In quanto tempo la struttura deve consegnarla

Qui la legge italiana è più severa con le strutture di quanto non sia il Regolamento europeo, e conviene saperlo perché è l’argomento che sblocca le pratiche ferme.

L’art. 4 co. 2 della legge 8 marzo 2017 n. 24 impone alla direzione sanitaria, pubblica o privata, di fornire la documentazione sanitaria disponibile entro sette giorni dalla presentazione della richiesta, preferibilmente in formato elettronico. Le eventuali integrazioni vanno fornite in ogni caso entro trenta giorni dalla stessa richiesta.

I sette giorni non sono un obiettivo di qualità del servizio: sono un obbligo di legge, e decorrono dalla presentazione della richiesta, non dal momento in cui l’ufficio decide di lavorarla. Quando una struttura risponde che «i tempi sono di sessanta giorni» sta applicando un proprio regolamento interno a una materia già regolata da una norma statale.

I costi. La struttura può chiedere il rimborso delle spese di riproduzione, non un prezzo. Per la prima copia dei dati l’art. 15 par. 3 del Regolamento non prevede alcun onere; per le copie ulteriori è ammesso un contributo spese ragionevole, basato sui costi amministrativi. Una tariffa che renda l’accesso oneroso è, per quella stessa norma, illegittima.

Come si scrive la richiesta

Poche righe, ma nel modo giusto. Gli elementi che devono esserci:

1. Il destinatario esatto. Direzione sanitaria della struttura, all’attenzione dell’ufficio cartelle cliniche. L’URP va bene in copia, non come unico destinatario.
2. Un mezzo che provi la ricezione. PEC, oppure raccomandata con avviso di ricevimento. La consegna allo sportello va bene solo se vi fate protocollare la richiesta e ve ne tenete copia timbrata: senza una data certa i sette giorni non decorrono da nulla di dimostrabile.
3. I dati del paziente: nome, data di nascita, reparto, date di ricovero.
4. Il titolo in base al quale chiedete, richiamando l’art. 2-terdecies del d.lgs. 196/2003.
5. L’elenco dei documenti, quello del paragrafo precedente, voce per voce.
6. Il richiamo espresso all’art. 4 co. 2 della legge 24/2017 e ai sette giorni. Cambia il modo in cui la richiesta viene trattata, perché segnala che chi la scrive sa quale termine si applica.
7. Gli allegati: documento di identità, certificato di morte, autocertificazione del rapporto di parentela o della qualità di erede.

Non serve dichiarare perché chiedete i documenti, e conviene non farlo. La richiesta di accesso è un diritto che non va motivato, e annunciare che state valutando un’azione non vi porta alcun vantaggio.

Se la struttura non risponde, risponde tardi o consegna un fascicolo incompleto

Succede, e non è la fine della strada. Nell’ordine:

Il sollecito scritto. Un secondo invio via PEC che richiami la data della prima richiesta, il termine dell’art. 4 co. 2 e l’elenco delle voci mancanti. Molti casi si chiudono qui, perché nel frattempo il fascicolo era stato semplicemente messo da parte.

Il reclamo al Garante per la protezione dei dati personali. È previsto dall’art. 77 del Regolamento e dall’art. 141 del Codice privacy, si presenta sul sito del Garante e non ha costi.

Il ricorso all’autorità giudiziaria, in alternativa al reclamo, ai sensi dell’art. 152 del Codice privacy.

C’è poi una conseguenza che vale la pena conoscere, perché cambia il peso del silenzio. Verso la struttura sanitaria la responsabilità è contrattuale: l’art. 7 co. 1 della legge 24/2017 la fa rispondere ai sensi degli artt. 1218 e 1228 del codice civile. Provati il contratto di spedalità e il danno, tocca alla struttura dimostrare di aver adempiuto correttamente, o che l’inadempimento dipende da causa a lei non imputabile. La documentazione sanitaria è formata e custodita da lei, ed è con quella che questa prova si dà. Una cartella lacunosa, o non consegnata, indebolisce la posizione di chi avrebbe dovuto tenerla in ordine, non quella della famiglia che la chiede.

L’accertamento tecnico preventivo. Quando i documenti servono subito e la via amministrativa si è impantanata, il ricorso per accertamento tecnico preventivo ai sensi dell’art. 696-bis del codice di procedura civile consente di far nominare da un giudice un consulente che acquisisce la documentazione. Non è una via laterale: l’art. 8 co. 1 della legge 24/2017 rende quel ricorso condizione di procedibilità dell’azione risarcitoria, in alternativa alla mediazione, quindi è un passaggio che nella maggior parte dei casi andrà comunque affrontato.

Per quanto tempo la cartella clinica resta disponibile

La cartella clinica, con i relativi referti, va conservata senza limiti di tempo: lo prescrive la circolare del Ministero della Sanità 19 dicembre 1986 n. 61, e la ragione è che la cartella è un atto ufficiale destinato a garantire la certezza del diritto. Per la documentazione radiologica il termine indicato dalla stessa circolare è più breve, venti anni, e questa è una buona ragione per chiedere le immagini per prime quando i fatti sono lontani nel tempo.

Non confondete però la conservazione dei documenti con il tempo che avete per agire: sono due orologi diversi. Il fascicolo resta, ma la prescrizione dell’azione risarcitoria corre, ed è di dieci anni verso la struttura e di cinque verso il singolo medico dipendente. I termini, e il giorno da cui decorrono, sono spiegati nella guida sul risarcimento per morte da malasanità.

Che cosa fare adesso

1. Scrivete la richiesta senza aspettare, anche se non avete ancora deciso se agire. Non impegna a nulla, non costa quasi niente, e fa decorrere i sette giorni. Ogni settimana di attesa è una settimana in meno per leggere i documenti prima che un termine si avvicini.
2. Chiedete tutto l’elenco, non la sola cartella clinica, e chiedete copia conforme all’originale.
3. Mettete per iscritto la cronologia mentre aspettate: date, orari, nomi dei reparti, che cosa vi è stato detto e da chi. I ricordi si consumano in fretta e nessun documento li sostituisce.
4. Fate leggere il fascicolo da chi sa leggerlo. Una cartella clinica non si valuta da soli: serve un avvocato che lavori con un medico legale, e serve prima di prendere qualunque decisione.

Se preferite che sia il nostro studio a scrivere la richiesta e a leggere quello che arriva, potete raccontarci il caso: la valutazione preliminare è gratuita e non vi impegna. Le domande che ci vengono rivolte più spesso trovano risposta nella sezione delle domande frequenti.

Questa guida ha finalità informative: non costituisce consulenza legale, non sostituisce il parere di un professionista sul caso concreto e non contiene alcuna promessa di risultato (art. 35 del Codice Deontologico Forense). I riferimenti normativi sono aggiornati alla data indicata in testa alla pagina.